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糖尿病医学营养治疗专家共识
2014-08-27 09:10   发布范围:公开

一、医学营养治疗( Medical Nutrition Therapy,MNT)

   MNT是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测。

   20 世纪70年代美国糖尿病学会(ADA)首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”。20年后ADA提出MNT的概念,并与药物治疗相提并论。2006年ADA 强调,糖尿病患者应接受个体化MNT 以达到理想的治疗目标。2010年ADA建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付MNT的费用。

   此外,美国临床内分泌医师协会、国际糖尿病联盟、加拿大糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会也一致推荐MNT作为糖尿病的重要治疗措施。MNT在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医生所认同。为了更好地应用MNT对患者进行评估和治疗,来自全球的糖尿病医生及营养专家拟定了MNT使用简明流程(附录1),并建议不同国家和地区可根据自身特点进一步细化。

二、MNT 的必要性

1.有利血糖控制:MNT通过合理调配膳食纤维,延缓碳水化合物的消化和吸收,避免餐后血糖大幅度波动。其中可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶,减缓糖的吸收;不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物,使食物和消化液不能充分接触,延缓食物消化,从而降低餐后血糖,同时还能协助降脂、软化粪便、促进肠道蠕动。

MNT使用改良淀粉达到血糖稳定。淀粉分子结构的修饰性改变致淀粉对消化酶产生抵抗力,这种改良淀粉的消化时间长、碳水化合物分解慢,有助血糖稳定,避免普通淀粉所致的血糖迅速升高、血糖波动剧烈的现象。

2. 维持理想体重并预防营养不良:对于超重/肥胖的糖尿病患者,MNT可通过控制能量摄入,从而调节体重。多项研究显示,适度、持久的减重可改善胰岛素抵抗、减少炎症标志物、降低氧化应激、改善内皮细胞功能,进而改善患者整体健康状况。

控制饮食具有稳定血糖、调节体重,但应用不当发生营养不良的风险随之升高。多项流行病学调查显示:即使在正常人群中,减重造成的微量元素和维生素缺乏也不容忽视,其中最可能缺乏的正是与能量代谢密切相关的重要元素(B族维生素、铁、钙、镁)。

研究显示,接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素缺乏,1型糖尿病患者常存在维生素A、B1、B2、B6、C、D、E 等缺乏,而2型糖尿病患者以B族维生素缺乏最为常见。

有研究显示:使用传统方法减重的患者中出现营养不良的比例显著高于接受MNT的患者。MNT 被广泛用于肥胖症、糖尿病以及代谢综合征的管理。在需要限制饮食的疾病中,MNT是预防营养不良有效的策略,补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入。

3. 改善肠促胰素分泌:已有研究报道MNT能在一定程度上改善肠促胰素的分泌,包括胰升糖素样肽1(GLP–1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)。

三、MNT 的重要价值

糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理,包含我们熟悉的运动治疗、药物治疗、患者教育和血糖自我监测,以及自始至终贯穿其间的MNT。其中MNT 是贯穿疾病全程的一种基础管理手段。有研究提示MNT对预防和治疗糖尿病,减少心血管危险因素,从而可能阻止和延缓并发症均有重要意义。

四、MNT的适用人群

1.肥胖及代谢综合征:研究证明,MNT能在短期内适度减轻体重,并长期维持减重效果。同时

MNT 还能协助患者改变不良的饮食习惯和生活方式。坚持接受MNT的患者减重效果更显著,健康改善更明显。MNT具有良好的成本效益比,可节省医疗开支,减轻家庭和社会负担。即使在没有营养师和医师指导的情况下,使用MNT代餐治疗也能使肥胖患者成功减轻体重。

研究证明,MNT在减轻体重、平稳血糖的基础上,能进一步改善患者的各项健康指标,调节代谢紊乱,如:降低血压、调节血脂、改善血管内皮功能。

2.糖尿病前期:糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。医学研究证明:MNT 有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率。

3.糖尿病:(1)1型糖尿病:研究证明,经过3 到6个月MNT的人群与仅以胰岛素治疗的人群相比,1型糖尿病患者HbA1C水平显著下降,长期生活质量明显改善。(2)2型糖尿病:MNT作为2型糖尿病的基础管理手段,经研究证明能协助2型糖尿病患者维持合理体重,改善血糖控制,降低心血管疾病危险因素,预防或延缓并发症的发生。

4.妊娠期糖尿病:研究发现,MNT协助稳定餐后血糖的同时,还有助于稳定孕妇血压,降低妊娠糖尿病妇女发生先兆子痫的风险,减少妊娠期住院率,降低新生儿死亡率。

5.围术期血糖管理:在经历外伤或大手术后,即使是无基础性糖尿病的患者也会出现血糖异常。主要表现为以胰岛素抵抗为主的糖代谢紊乱,造成血糖升高的结果。糖尿病患者在围术期更容易代谢紊乱,加重原有疾病。而围手术期高血糖是术后感染的危险因素,可能引起住院时间延长、死亡率升高。

MNT可用于围手术期患者的血糖管理,以协助稳定血糖,减少胰岛素和降糖药物的使用,改善外科手术患者预后。

五、MNT 方法

1. 目标:(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者:通过健康饮食、加强锻炼、营养干预,达到减轻和保持体重的目的,降低糖尿病发病风险与心血管疾病危险因素。(2)糖尿病患者:血糖、血脂和血压均达到并维持在合理范围;通过调整生活方式和饮食习惯预防或延缓并发症;评估个体营养需求,并考虑患者个人意愿;保持患者饮食乐趣。(3)特殊患者:糖尿病患者中

处于发育期的青少年、孕妇、哺乳期妇女、老年人,应在满足其特殊生理需求的基础上进行治疗。使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者,须接受运动安全性指导,学会避免和处理低血糖事件。

2. 原则:在评估患者营养状况的情况下,设定合理治疗目标,在医生和营养师的指导下接受个性化营养治疗。针对糖尿病患者的MNT 营养素推荐美国临床内分泌医师协会/ADA糖尿病管理的营养指南:低能量饮食(减肥餐):每天少摄取250–1000千卡能量。目标:超重/肥胖患者减轻5%–10%的体重,3级肥胖患者减轻15%体重;目标:体重指数减少2–3个指数。碳水化合物(最好是低血糖生成指数的食物):供能比45%到65%,低能量饮食中每日碳水化合物总量不少于130g/d;蛋白质:每日供能比15%–20%;膳食脂肪:每日供能比<30%;饱和脂肪酸:每日供能比<7%;胆固醇: <200mg/d;膳食纤维:25–50g/d;反式脂肪酸:尽量减少,最好避免摄入。

3. 代餐治疗:虽然MNT 是糖尿病综合管理的基础,但由于其专业性强,治疗方案个性化等特点,限制了MNT的推广。此时,我们需要更加便捷有效的治疗策略来推动MNT的应用。代餐治疗作为MNT的重要组成部分,满足了专业性和便捷性的双重需求。

首先,代餐治疗是由专业营养师配制的,针对高血糖患者代谢特点,营养素配比合理的食品。这有效避免了长期饮食限制可能发生的营养不良。

其次,通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入,避免MNT可操作性不强的弱点。

第三,代餐治疗的形式多种多样,可通过调整风味和口感来增强患者接受度。代餐食品既可作为正餐的替代品,也可作为零食加入患者的饮食计划中,使用方法灵活多变。

六、总结

   近年来,糖尿病流行趋势日渐严峻,其防治工作显得尤为重要。MNT 是糖尿病管理的基础。针对肥胖、代谢综合征、糖尿病前期和糖尿病患者、妊娠期高血糖孕妇及外科患者围术期血糖管理,MNT 以其适用度广、使用安全、疗效良好、改善预后,全面降低医疗费用的特点,成为疾病管理极其重要的组成部分。

   我们期望,《糖尿病医学营养治疗专家共识》的发表能引起糖尿病领域学者及临床医务工作者对医学营养治疗的重视,从而带动中国糖尿病医学营养治疗的临床实践和科研发展。

文章摘自《中华内分泌代谢杂志》2013年5月第29卷第5期P357-362

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